Una corretta cavità di accesso è una tappa fondamentale del trattamento canalare, influenzando il 20- 30% del risultato finale. L’obiettivo è creare una via di accesso all’endodonto che permetta la localizzazione degli imbocchi dei canali radicolari e consenta di eseguire al meglio detersione, sagomatura e otturazione. Non è raro trovare aperture di camera incongrue in cui persiste tessuto pulpare residuo che può andare incontro a degenerazione e contaminare il restante spazio endodontico pregiudicando il successo. In passato si riteneva fondamentale ottenere una visibilità degli imbocchi canalari e la creazione di una via di inserimento degli strumenti più rettilinea possibile. L’evoluzione degli strumenti a disposizione del clinico e il miglioramento delle tecniche hanno portato comunque a un approccio più conservativo consentendo la preservazione della massima quantità di tessuto dentale sano.

1. Anatomia dell’endodonto

La mancanza di conoscenza dell’anatomia endodontica è responsabile, secondo diversi autori, del 30% circa dei fallimenti clinici. L’insegnamento tradizionale della morfologia del sistema canalare ha portato molti professionisti ad affidarsi, in maniera errata, a un numero predeterminato di canali radicolari per ogni dente e invece va data importanza allo studio e alla conoscenza delle varianti anatomiche. La sezione radicolare, divisibile in tubulare e laminare, consente di prevedere forma e posizione dei canali radicolari all’interno delle radci e di sospettare l’esistenza di varianti anatomiche. I lavori di Citterio e Pellegatta hanno permesso di classificare le sezioni radicolari: sezioni tubulari corrisponderebbero ad anatomie canalari più semplici rispetto a quelle riscontrabili in strutture radicolari a sezione laminare. Il sondaggio a livello della giunzione amelo-cementizia (GAC) può fornire informazioni importanti per la determinazione della sezione radicolare. Quest’ultima, nei monoradicolati, determina la forma della camera pulpare a livello della GAC, come è stato evidenziato negli studi di Krasner e Rankow. Nei pluriradicolati la forma della camera pulpare quindi risulta essere la somma delle sezioni radicolari nel loro livello più coronale. Queste informazioni contribuiscono alla previsualizzazione dell’anatomia camerale e dello spazio endodontico. Secondo alcuni autori la presenza, nei monoradicolati, di radici ampie, laminari, e pertanto con anatomie complesse, determina una difficoltà nell’ottenimento di una corretta detersione canalare (emerso soprattutto dai lavori di Tronstad). È importante conoscere e memorizzare l’anatomia di ogni dente, compresa la forma della camera pulpare, il numero delle radici e le loro più comuni curvature in senso mesio-distale e vestibolo-linguale. L’operatore deve essere uno studioso in continuo aggiornamento: ha l’obbligo di conoscere l’anatomia dentale, ma soprattutto tutto il dovere di dotarsi di conoscenze e strumenti per intercettare le varianti anatomiche.

Conoscenze anatomiche, esperienza, analisi del tavolato occlusale, visualizzazione della camera pulpare tramite i moderni sistemi radiografici portano il clinico ad approcciare la fase di apertura camerale con sicurezza e precisione ma rispettando l’anatomia interna del dente.

2. Obiettivi finali dell’apertura di camera

L’obiettivo finale è permettere un’esplorazione dettagliata dell’anatomia interna del dente. Necessario creare una forma di accesso all’endodonto che rispecchi, occlusalmente sul dente, la proiezione della morfologia camerale e permetta di procedere in maniera semplice e rettilinea verso gli imbocchi canalari e da qui proseguire fino all’apice del dente.

Una rifinitura accurata è di grande utilità per l’esecuzione delle successive fasi della terapia endodontica. Il tempo dedicato a questa fase di apertura è ben investito, consentendo di ridurre il tempo necessario per le fasi successive.

2a. Rimozione del contenuto organico camerale

La fase di apertura della camera pulpare deve permettere la completa rimozione del tessuto organico pulpare e delle eventuali calcificazioni. E’ fondamentale che tale tessuto pulpare sia visibile grazie all’apertura e facilmente rimovibile dal lume. Dimensioni e forma della cavità devono con sentire di ispezionare accuratamente pareti e pavimento camerale, ciò per evitare che residui di tessuto infetto possano inficiare il risultato della terapia canalare.

2b. Ampiezza dell’apertura

L’obiettivo dell’apertura di camera, abbiamo detto, è creare una cavità abbastanza ampia da consentire una corretta esecuzione delle fasi del trattamento canalare, ma sufficientemente contenuta per garantire la preservazione di struttura dentale sana,presupposto per la resistenza alla frattura dell’elemento.

In ottica moderna l’approccio si è spostato verso tecniche più conservative e meno demolitive, infatti mezzi d’ingrandimento e punte ultrasoniche e/o frese consentono di rimuovere interferenze in maniera selettiva.

2c. Gestione del pavimento camerale

Il limite inferiore assoluto della nostra preparazione camerale è il pavimento della camera pulpare. Il mantenimento di posizione,forma e spessore adeguati del pavimento consente un facile reperimento degli imbocchi canalari, una facile gestione di tutte le manovre endodontiche e permette di non perdere struttura dentale in una delle zone determinanti per la resistenza dell’elemento dentario. La naturale curvatura del pavimento può anche essere utile nel guidare gli strumenti negli imbocchi canalari.

2d. Reperimento degli imbocchi canalari

È l’obiettivo punto della preparazione, essere in grado di poter esplorare in toto il pavimento per identificarne gli imbocchi.

2e. Forma di resistenza

Molti autori consigliano di eseguire, a livello occlusale, un leggero bisello della cavità d’accesso che consentirà al materiale da otturazione provvisoria di rimanere in situ.

2f. Asse di introduzione degli strumenti

L’inclinazione ottimale degli strumenti canalari, sia manuali che rotanti, è quanto più rettilinea possibile. Frese e punte a ultrasuoni dedicate sono fondamentali per rettificare le pareti della camera. Strumenti introdotti con inclinazione ideale consentono di ottenere una sagomatura che rispetti l’anatomia, mentre un aumento dello stress sugli strumenti dovuto a inserzione impropria determina un incremento del rischio di frattura, ma soprattutto un aumento della possibile alterazione dell’anatomia canalare con rischio di errori quali stripping,lacerazioni del forame apicale o false strade.

3. Strumentario

Per una corretta apertura di camera il clinico ha a disposizione una serie di strumenti: la tecnologia ha portato le aziende a produrre strumenti utili a consentire di lavorare in spazi dalle dimensioni molto ridotte.

3a. Frese

Il mercato offre una miriade di soluzioni per quanto riguarda forme e materiali a disposizione. Solitamente si utilizzano frese a pallina o troncoconiche a fessura sia diamantate che in carburo di tungsteno. Esistono specifici kit dotati di una serie di frese per ciascuna fase.

Necessarie sono delle frese a pallina diamantate, delle Rosette al carburo di tungsteno, delle frese non lavoranti in punta come la fresa di Batt e la Endo-Z e infine le frese di Gates-Glidden.

Alcuni utilizzano anche frase di quelle di Munce o quelle di Müller per lavorare in situazioni più complesse in profondità con sicurezza, oltre agli strumenti a ultrasuoni utili per rimuovere calcificazioni.

3b. Strumenti manuali

3ba. Sonda Endodontica

Lo strumento di elezione per l’ispezione della camera pulpare è sicuramente la sonda endodontica (DG16). Ha due estremità lavoranti molto appuntite con una diversa inclinazione. Il gambo inclinato e di lunghezza superiore alle normali sonde usate in conservativa garantisce una visibilità ottimale. La punta dello strumento ispeziona il pavimento e le pareti camerali, rimuove piccole calcificazioni e verifica presenza, posizione e numero degli imbocchi.

3bb. Orifice opener

Strumento con punta lavorante che ha la forma di un file con conicità superiore ai tradizionali strumenti manuali.

Ci permette di verificare l’iniziale pervietà degli imbocchi canalari trovati. Viene usato per sondare gli imbocchi, identificare eventuali interferenze che impediscono un accesso lineare al lume canalare ed effettuare un’iniziale rimozione del tessuto pulpare canalare.

3c. Coloranti tessuto pulpare

Utilizzati nei casi di difficile individuazione degli imbocchi camerali.

⁃ Rilevatore di carie/blu di metilene, si lega al tessuto pulpare che è a livello dell’imbocco e inoltro permette anche di rilevare eventuali fratture radicolari.

⁃ Colorante oftalmico (fluorescina sodica,rosa bengala) usate per diagnosi oculistiche.

La fluorescina è distribuita in fiale, è una soluzione e che colora di rosa il tessuto pulpare venendo assorbita dal connettivo, creando una fluorescenza che è indotta dal l’illuminazione con lampada fotopolimerizzante.

3d. Transilluminazione

Prevede l’utilizzo di una luce che attraversi le strutture dure dentali permettendo di evidenziare eventuali calcificazioni. La fonte luminosa viene posizionata lateralmente alla corona dentale e spostata lungo il perimetro.

3e. Inserti sonici/ultrasonici

Sono sempre più numerosi i clinici che hanno sostituito sistemi rotanti e frese tradizionali con sistemi S/US, grazie ai molteplici vantaggi che forniscono nella operatività quotidiana. I sistemi sonici hanno un azionamento pneumatico con frequenze di oscillazione che variano da 20 a 20.000/s. Quelli ultrasonici utilizzano un azionamento piezoelettrico e le oscillazioni superano le 20.000/s. Nella fase di apertura di camera, quando il clinico è ancora alla ricerca dei reperi che l’aiutino a evitare errori, poter vedere la punta lavorante e controllarne direzione, asse e posizione è molto utile. Gli inserti disponibili sono molteplici e differiscono per forma, dimensioni e materiali. La modalità di azione molto precisa e meno aggressiva rispetto agli strumenti rotanti rende questi inserti gli strumenti di elezione per la rifinitura della camera pulpare, specie in presenza di calcificazioni. Un altro grande vantaggio dato da queste punte è la possibilità di lavorare alternando fasi di lavoro a secco, che consentono maggiore visibilità, e fasi con irrigazione, utili per rimuovere i detriti formati dall’azione delle punte.

3f. Strumenti Ni-Ti

L’avvento della lega Ni-Ti ha sostanzialmente modificato la tecnica di sagomatura. La caratteristica superelasticità di questa lega ha permesso di realizzare strumenti di dimensioni e conicità anche elevate da usare in rotazione dentro ai canali. La diffusione della strumentazione in Ni-Ti rende ancora necessario eseguire una cavità di accesso dalle dimensioni corrette. È utile evitare completamente il contatto di questi strumenti con lo smalto del dente che avendo una durezza decisamente superiore al Ni-Ti, esercita un attrito sulle lame take da diminuire l’efficacia di taglio e indebolirne la struttura.

4. Sistemi di ingrandimento

La possibilità di migliorare la visibilità del campo operatorio per osservare gli anfratti della camera pulpare fino agli imbocchi canalari per seguirne l’anatomia conferma che la definizione di endodonzia come disciplina da eseguire “alla cieca” è un concetto desueto. Una visione chiara e dettagliata dell’anatomia camera,grazie anche all’ associazione di fonti di illuminazione,permette l’identificazione delle variabili anatomiche di ogni singolo dente, riducendo il margine di errore. Molti articoli hanno evidenziato come il famoso secondo canale della radice mesiale del molare superiore sia visibile in circa il 50% dei casi a occhio nudo e fino il più dell’80% dei casi con il microscopio. La sua presenza è quindi la normalità. Non vedere un canale a causa di un insufficiente ingrandimento o di scarsa illuminazione significa non trattare una parte dello spazio endodontico con conseguente abbassamento delle percentuali di successo.

4a. Sistemi di ingrandimento e fonti di illuminazione dedicate

Gli occhialini ingrandenti si distinguono in base alla tecnologia di magnificazione: ci sono sistemi diottrici che utilizzano una sola lente, sistemi galileiani composti da due lenti e sistemi prismatici che sfruttano dei prismi rifrangenti. I primi sono paragonabili a lenti d’ingrandimento, con pochi vantaggi. Per quanto riguarda il galileiano offre la possibilità di ottenere un ingrandimento fino a 4x con un dispositivo leggero, mentre il prismatico permette un ingrandimento fino a 6x, ma con un peso e un ingombro maggiori. Entrambi i dispositivi forniscono una corretta aberrazione sferica e cromatica, un’eccellente profondità di campo e consentono di aumentare la distanza focale, riducendo l’affaticamento visivo e quello di testa e collo. Sistemi di ingrandimento basati su lenti galileiane o sistemi prismatici sono ormai parte dell’attività clinica quotidiana. Un corretto utilizzo dei sistemi d’ingrandimento non può prescindere da una buona fonte di illuminazione, fondamentale per ottimizzare le performance delle lenti.

4b. Microscopio operatorio

L’introduzione del microscopio in odontoiatria si deve ad Apotheker che, nel 1981, lo adoperò nella pratica clinica senza molto successo per la difficoltà di utilizzo per la scadente configurazione ergonomica dello strumento. Bisognerà aspettare dieci anni per vedere la diffusione del microscopio negli studi. Ciò grazie ai miglioramenti apportati al microscopio da Carr, che effettuò una serie di modifiche favorevoli: lo strumento aveva un variatore di ingrandimenti che consentiva diverse modalità di magnifica- zione (da 3,5 a 30x); inoltre poteva essere installato al soffitto o alla parete, grazie a uno stabile braccio dedicato; gli oculari inclinati permettevano di trovare la posizione corretta per lavorare seduti; era, inoltre, previsto un oculare anche per l’assistente in modo da ottimizzare l’ergonomia di lavoro.

Questo microscopio anticipava tutte le caratteristiche di quelli attuali e consentiva di documentare il caso montando una videocamera o macchina fotografica sul microscopio. Il microscopio è cosi diventato un ausilio decisamente utile, ma che trova la sua più specifica ap- plicazione in campo endodontico.

Caratteristica fondamentale del microscopio è l’illuminazione coassiale che permette di illuminare il campo operatorio seguendo la stessa visuale delle lenti, senza generare ombra. Introdurre il microscopio all’interno dello studio odontoiatrico e integrarlo nell’attività clinica, d’altro canto, può risultare tutt’altro che semplice. La necessità di settare lo strumento e il cambiamento nell’impostazione di lavoro possono scoraggiare il clinico.

La grande peculiarità del microscopio rispetto agli ingranditori è la sua flessibilità sul fattore di ingrandimento : in alcune fasi può essere indicato lavorare a ingrandimenti bassi compresi tra 4 e 10x, mentre in alcune delicate fasi l’ingrandimento può essere aumentato fino a 25-30x, come ad esempio nella rimozione di tessuto calcificato e nel reperimento degli imbocchi canalari. I vantaggi in ambito clinico sono evidenti.Molti studi dimostrano come il microscopio consenta di visualizzare un numero maggiore di canali.

5. Fasi operative dell’apertura di camera

L’apertura di camera è la proiezione, sulla corona dentale dell’anatomia camerale. L’analisi radiografica pre-operatoria il sondaggio a livello della GAC, l’esame del tavolato occlusale sono esami preliminari utili per determinare posizione, forma e dimensioni della camera pulpare.

Passaggio fondamentale è determinare la corretta inclinazione del dente all’interno dell’arcata dentaria. Alcuni sugeriscono di ricorrere all’uso della radiografia 3D cone bean per la determinazione della inclinazione bucco-linguale. Questo esame, come già spiegato, dovrebbe essere limitato a situazioni veramente particolari.

La preparazione della cavità di accesso viene solitamente divisa in tre fasi principali: forma di contorno con penetrazione camerale,allargamento e rifinitura.

Tradizionalmente si richiede una divergenza in direzione occlusale delle pareti della camera pulpare, per facilitare ingresso della luce dei vari sistemi di ingrandimento e permettere di eseguire con maggior semplicità ispezione e strumentazione del sistema canalare.

Forma di contorno con penetrazione camerale

È la fase di accesso all’endodonto con perforazione del tetto camerale. Si parte con il disegno di una forma di contorno dalla superficie occlusale del dente che è la proiezione coronale del perimetro del pavimento camerale.

Il clinico deve conoscere la forma standard con cui iniziare l’esplorazione dell’endodonto. La fresa deve essere usata con la parte lavorante diretta verso il centro del dente, o meglio, della GAC, e quindi verso la posizione reale della camera.

Viene eseguita con frese diamantate di forma e dimensione coerenti col dente da trattare e le frese a gambo lungo sono consigliate per facilitare la visibilità durante le manovre operative. Un suggerimento per la standardizzazione della fase di accesso camerale viene fornito da Deutch nell’approccio quantitativo.

L’autore ha condotto uno studio su misure morfologiche di 100 molari mascellari e 100 molari mandibolari ed è arrivato a importanti conclusioni.

⁃ La distanza tra le cuspidi del dente e il tetto della camera pulpare è di circa 6,3 mm e corrisponde alla lunghezza del gambo di una fresa a rosetta n. 4. Questo rapporto non cambia nemmeno nel caso di camera pulpare calcificata.

⁃ La distanza fra le cuspidi e il pavimento camerale è di circa 8 mm, lunghezza da tenere in considerazione durante l’utilizzo della Endo-Z che ha una parte lavorante di 9 mm.

⁃ L’altezza della camera pulpare è compresa tra 1,5 e 2 mm ed è l’unica che può variare a causa di processi di calcificazione, carie o precedenti restauri.

⁃ La distanza tra il pavimento della camera e la forcazione, nei molari superiori cosi come in quelli inferiori è di circa 3 mm.

Rispettando queste regole, è possibile procedere in maniera sicura durante la fase di penetrazione, scongiurando il rischio di perforazioni . Altri autori hanno cercato di trovare una serie di riferimenti numerici “quantitativi” simile a quella precedentemente esposta anche nei denti anteriori, ma la forma coronale di questi elementi non ha permesso di stabilire misurazioni riproducibili. Dal clinico dipende la scelta di utilizzare la fresa con raffreddamento ad acqua, che riduce il calore durante la penetrazione dei tessuti duri del dente, ma inficia la visibilità, o procedere a secco.

Una volta che la fresa raggiunge e sfonda il tetto della camera pulpare, è possibile avvertire la sensazione che la fresa cada nel vuoto,sensazione che sarà meno avvertibile nel caso di camera pilotare calcificata.

• Allargamento

In questa fase la cavità viene allargata rimuovendo completamente il tetto camerale, regolarizzando le pareti camerali e rimuovendo le interferenze per l’accesso ai canali radicolari.

Per rimuovere il tetto camerale alcuni clinici utilizzano una fresa a rosetta inserita nel lume camerale e fatta uscire in direzione occlusale con un movimento di spazzolammo. Altri consigliano di utilizzare frese troncoconiche a testa liscia non lavorante, con un movimento in “lateralità” fino a intercettare le pareti della camera, lavorando in sicurezza. Possono risultare molto utili gli inserti, con forme e dimensioni dedicate all’apertura di camera, montati su manipoli sonici o ultrasonici. L’azione di taglio diventa più controllabile, grazie all’angolazione di queste punte e all’assenza di interferenze visive determinate della testa dei manipoli tradizionali.

• Rifinitura

È la fase di perfezionamento della cavità durante la quale vengono eliminati i sottosquadri e tutti gli anfratti dove potrebbe residuare tessuto pulpare.

In questa fase può essere utile alternare alla strumentazione meccanica una serie di lavaggi con ipoclorito di sodio che digerisce il tessuto pulpare e aiuta a rimuovere i detriti ottenuti con la strumentazione. La reazione chimica del tessuto pulpare con l’ipoclorito determina una effervescenza che aiuta nel reperimento degli imbocchi canalari e del tessuto pulpare persistente . Importante raccordare la parte iniziale dell’imbocco canalare con le pareti della camera per creare una via, facilmente percorribile dagli strumenti canalari.

La forma di contorno iniziale si evolve nella forma di convenienza per adattare l’apertura camerale alla specifica anatomia del dente in oggetto.

La visibilità così ottenuta è ottimale per l’ispezione del pavimento, il reperimento degli imbocchi canalari, la rimozione delle eventuali interferenze e la ricerca e la valutazione delle varianti anatomiche.

La rimozione del tetto facilita l’identificazione delle pareti camerali, e quindi del perimetro della camera pulpare, e consente di indentificare posizione e numero corretto degli orfici canalari. A volte il clinico può incontrare difficoltà nella strumentazione a causa di interferenze o di inadeguata preparazione della camera pulpare. In questo caso conviene interrompere le manovre di sagomatura e ritornare alla fase di rifinitura.

Rifinita la camera, è bene procedere con un lavaggio a base di ipoclorito di sodio tenuto in sede per qualche minuto, per ottenere la rimozione di gran parte del tessuto pulpare camerale e ridurre il sanguinamento con miglioramento della visibilità.

6. Regole per il reperimento degli imbocchi canalari

Nel corso degli anni è stato possibile estrapolare alcune regole principali per ridurre i rischi di danni iatrogeni e migliorare la prognosi dei trattamenti canalari.

Le variabili anatomici sono però così frequenti da consigliare al clinico di approcciare questa fase di identificazione con attenzione e cura.

È una delle fasi nelle quali l’operatore sfrutta a pieno le potenzialità degli ingranditori e ancora di più quella del microscopio operatorio.

Nel 2004 Krasner e Rankow, dopo aver esaminato 500 denti, segnalarono alcune regole molto utili nella pratica clinica, in special modo in elementi con calcificazioni. Tali regole si riferiscono ai rapporti esistenti tra camera pulpare e corona clinica e tra imbocchi canalari e pavimento della camera pulpare. Alla già accennata legge della centralità e della concentricità a livello della GAC, si aggiungono la legge del colore e le leggi degli orifici canalari.

La legge del colore afferma che il pavimento della camera pulpare presenta un colore più scuro rispetto alle pareti e permette di delimitare il perimetro dello stesso.

Le tre leggi degli orifici canalari danno indicazioni su dove siano situati gli imbocchi canalari:

⁃ gli imbocchi sono sempre sulla linea di passaggio tra pavimento e parete;

⁃ gli imbocchi sono sempre agli angoli (vertici) della camera pulpare;

⁃ gli imbocchi sono sempre alla fine dei solchi di fusione di sviluppo radicolare presenti sul pavimento.

Ogni interferenza o ostacolo a questa visualizzazione va rimosso.

Secondo l’Accademia Americana di Endodonzia “l’identificazione di questa giunzione fra pareti e pavimento è l’aspetto più importante nella fase di accesso in un trattamento endodontico”. Sempre Krasner e Rankow, una volta identificati le pareti e il pavimento della camera pulpare, hanno preso come riferimento una linea passante in senso mesio-distale (LMD) per il centro della camera pulpare e hanno enunciato le regole simmetria, valide per tutti i denti posteriori, a eccezione molari mascellari, e per i molari con canali c-shaped.

In caso di questa particolare anatomia, riscontrabile solo nel secondi e terzi molari inferiori, sarà comunque possibile orientarsi applicando la legge della variazione del colore e la legge sulla localizzazione degli orifici.

Secondo la prima legge della simmetria, gli orifici canalari sono equidistanti dalla LMD.

La seconda legge della simmetria dice che gli orifici si trovano su una linea perpendicolare alla LMD.

Da queste due leggi deriva che, qualora si dovesse riscontrare la presenza di un canale in zona eccentrica rispetto alla LMD, sarebbe ipotizzabile la presenza di un altro canale in posizione equidistante dalla LMD sulla perpendicolare a tale linea a partenza dal canale trovato.

Sapendo che gli imbocchi canalari sono presenti solo nella giunzione tra pareti e pavimento e che sono in rapporti spaziali ben definiti tra di loro e la LMD, tutti i punti che potrebbero simulare la presenza di imbocchi ma che si presentano in zone diverse, non vanno presi in considerazione onde evitare errori e perforazioni.

Va comunque ricordato che ci sono situazioni nelle quali è presente più di un canale in un singolo imbocco.

7. Test per il reperimento degli imbocchi canalari

Alcuni autori suggeriscono dei veri e propri test per identificare il numero esatto dei canali radicolari. Questi sono il test della linea bianca e il test della linea rossa.

Test della linea bianca.

Nei denti necrotici, la strumentazione durante la fase di apertura camerale determina la formazione di una polvere dentinale di colorito biancastro che può riempire anfratti come istmi e orifici canalari. Questi punti, o linee biancastre, possono indicare la presenza e la posizio- ne di anatomie difficili da individuare.

Test della linea rossa. Nei denti vitali, il sangue dei residui pulpari può segnalare la presenza di piccoli orifici canalari in an- fratti del pavimento camerale o al di sotto di interferenze dentinali non ancora rimosse.

8. Rimozione delle interferenze del terzo coronale canalare

Verso la fine degli anni 70, Riitano aveva descritto, nella sua “tecnica tre tempi”, i vantaggi della rimozione delle interferenze coronali e di un approccio corono-apicale della strumentazione endodontica. Qualche anno dopo, anche Ruddle consiglia di creare pareti lisce e in continuità con l’orificio canalare rimuovendo le interferenze.

L’imbocco dei canali, con la rimozione di queste ostruzioni dentinali, viene riposizionato all’interno della cavità di ac- cesso, eliminando la forma a “tana di topo”, caratterizzata da un imbocco situato parzialmente sul pavimento e parzialmente sulla parete.

Le interferenze possono essere eliminate con le frese di Gates Glidden, perché riescono a raccordare il primo tratto del sistema canalare con la porzione camerale. Il loro movimento, inizialmente rotatorio per consentire di visualizzare l’orificio, diventa simile a uno “spazzolamento” in uscita. Lo “spazzolamento” della fresa deve avere direzione opposta alle curvature radicolari ed essere diretta sulla parete corrispondente al nome della radice del canale in questione . Come criterio guida, si sceglie la GG più larga in grado di inserirsi passivamente nell’imbocco. La svasatura produce un imbuto liscio, che facilita il successivo inserimento delle prime lime manuali.

Negli ultimi anni questa manovra viene effettuata con appositi strumenti rotanti in Ni-Ti, caratterizzati da una parte lavorante ridotta e da una conicità aumentata. Il movimento di “spazzolamento” è simile a quello della Gates, ma le qualità della lega Ni-Ti permettono di ottenere una centratura canalare più precisa dello strumento e si ottiene una maggiore conservazione degli spessori dentinali in senso sia mesio-distale che bucco-linguale. Osservare la posizione del manico degli strumenti di diametro minore serve a verificare se sono dritti e paralleli all’asse lungo del dente oppure se sono deviati e quindi se dobbiamo ancora rimuovere delle interferenze coronali.

9. Preparazione dell’istmo

È una fase spesso dimenticata da parte dei clinici. Seguendo le indicazioni di Vertucci, l’istmo è una vera e propria anastomosi che mette in comunicazione due o più canali radicolari. Oltre a poter contenere tessuto pulpare, potrebbe anche celare la presenza di un canale radicolare, come può succedere con il canale mesiale mediano della radice mesiale dei molari mandibolari. La preparazione dell’istmo inizia con un sondaggio effettuato con la sonda endodontica e prosegue con inserti S/US che sagomano e detergono l’interno dell’istmo.

10. Il disegno per l’apertura di camera

Vari autori hanno proposto, nel corso degli anni, forme di apertura di camera diverse per ogni tipologia di dente.

Nei monoradicolati diventa difficile individuare un vero e proprio tetto della camera ed è ancora più difficile determiname pavimento e quindi il passaggio tra camera e canale radicolare. Convenzionalmente si considera la GAC come limite per identificare questo passaggio. Nei denti posteriori i limiti della camera pulpare sono più identificabili. Il tetto e i cornetti rappresentano il limite coronale superiore e il primo punto di accesso. Pavimento e orifizi determinano il limite inferiore della strumentazione camerale coronale e la forma della camera a livello del pavimento potrebbe corrispondere alla somma delle sezioni coronali delle varie radici.

10a. Anteriori

Il disegno della camera pulpare è circa triangolare nei pazienti più giovani con cornetti pulpari ben rappresentati e diventano più ovalare con il passare degli anni e la conseguente riduzione del contenuto pulpare coronale. Secondo alcuni autori il margine incisale può essere coinvolto dall’accesso diretto nella

quasi totalità dei casi, trovandosi spesso la proiezione del canale in corrispondenza di questo margine. Per altri, questo è un li- mite invalicabile per le alte valenze estetiche. L’angolo di penetrazione corretto è tra i 45° e i 90° rispetto alla superficie linguale o palatina degli elementi. Non appena si raggiunge l’asse longitudinale del dente, l’inclinazione della fresa deve essere variata e diretta verso il centro della GAC, estendendosi nella ricerca del canale in senso vestibolo-linguale. Bisogna invece limitare l’estensione mesio-linguale al massimo a 1,5 mm per non intercettare la naturale rastrematura dei denti anteriori. In caso di difficoltà a reperire il canale, conviene sempre dirigersi verso la superficie linguale dove è più difficile perforare.

10b. Premolari superiori

Nei premolari superiori, il disegno dell’apertura camerale risulta ellittico e tiene conto della sezione della radice radicolare e dall’anatomia del sistema dei canali radicolari. Si parte dalla cuspide vestibolare e si procede con le frese arrestandosi a circa 1-2 mm dalla cuspide linguale. La forma viene adattata dinamicamente in senso vestibolo-linguale, come conseguenza della presenza di 1 o 2 canali, facendo attenzione a non estendersi in senso mesio-linguale. Nei rari casi di premolari superiori con 3 canali, la forma della cavità assume un aspetto triangolare con base allargata vestibolare.

10c. Premolari inferiori

In questi denti, l’azione di taglio parte dalla cuspide linguale e si ferma a circa 1-2 mm dalla cuspide vestibolare. La forma è ellittica, con scarsa estensione mesio-linguale. L’estensione linguale permette di intercettare i casi con 2 canali.

10d. Molari superiori

La forma finale della cavità è triangolare o trapezoidale. La direzione consigliata è quella verso il cornetto palatale che di solito presenta dimensioni maggiori. Si traccia una linea che si estende dalla cuspide palatale fermandosi 1-2 mm prima dalla cuspide mesio-buccale. La linea è parallela alla superficie mesiale e con una distanza di circa 2,5 mm dalla stessa. Attenzione a non lavorare con la fresa perpendicolare al piano occlusale, ma parallelamente alla superficie mesiale. L’estensione è soprattutto mesiale, con preservazione della cresta obliqua e della struttura coronale distale. Individuati i 3 canali principali, si può procedere con la ricerca del 2° canale della radice mesio-buccale. Molti consigliano di posticipare la ricerca dopo aver completato la sagomatura dei 3 canali principali avendo l’ipoclorito reso la camera pulpare più pulita e ispezionabile. Il canale mesio-palatino rimane sulla linea di congiunzione tra il canale mesio-buccale e il palatino o leggermente più mesiale e in circa la metà dei casi confluisce nel mesio-buccale. Nei secondi molari superiori la forma della camera è più schiacciata in senso medio-distale e il canale distale spesso è allineato agli altri 2.

10e. Molari inferiori

La forma finale è trapezoidale,per via della forma ellittica della radice distale nella quale possono essere riscontrabili 1 o 2 canali (circa 30% dei casi). Alcuni autori consigliano di partire tracciando una linea dritta tra la cuspide mesio-palatale, mantenendosi a circa 1-2 mm dalla mesio-buccale, con andamento parallelo alla superficie mesiale a circa 2,5 mm da essa. Altri consigliano di partire dal centro della fossa centrale in direzione della cresta marginale distale. In questo modo si cerca di intercettare il canale distale, solitamente più grosso, e poi si continua la forma di contorno. È utile rifinire lo spazio compreso tra i due canali mesiali, in quanto può nascondersi un canale mediano, che però quasi sempre si congiunge con uno dei due canali mesiali. Mai lavorare con le frese perpendicolari alla superficie occlusale, ma sempre dirette verso il centro del dente o meglio della GAC. Anche nei molari inferiori l’estensione è soprattutto mesiale, con preservazione della struttura coronale distale.

11. Apertura di camera in urgenza

L’apertura di camera per un’urgenza endodontica rappresenta una difficoltà già nella primaria fase diagnostica per individuare il dente responsabile.

Obiettivo è la riduzione della sintomatologia dolorosa del paziente, ma non si deve prescindere da alcune fasi fondamentali anche in urgenza. Il campo operatorio va isolato con la diga di gomma, il tessuto cariato e l’eventuale restauro incongruo in comunicazione con la camera vanno rimossi per impedire un’ulteriore contaminazione endodontica.

Ecco i casi in cui ci si trova di fronte alla necessità di effettuare una apertura di camera pulpare in urgenza

• Pulpite irreversibile in fase acuta

Il trattamento delle pulpiti irreversibili in fase acuta necessita di un’apertura di camera e di una pulpotomia almeno della componente pulpare camerale. Essa è in grado di eliminare nella gran parte dei casi il dolore del paziente, per lo più dipendente dalla compressione della polpa iperemica contro le pareti della camera pulpare. In base al tempo a disposizione, l’operatore può decidere di eseguire un trattamento endodontico completo nella stessa seduta e quindi di portare a termine o meno tutto il pretrattamento. Molti autori non riscontrano, infati controindicazioni al trattamento canalare in singola seduta, qualora non ci sia coinvolgimento infiammatorio parodontale. In assenza di tempo o per la complessità del caso si può decidere di rinviare il tutto a un appuntamento successivo.

In quest’ultimo caso, dopo la pulpotomia, si aspeta di ottenere un’accurata emostasi e, per favorirla, si può applica- re pressione con pellet cotone bagnato di anestetico con vasocostrittore. In questo caso è consigliabile evitare di sondare o strumentare parzialmente i canali, per non irritare meccanicamente il tessuto pulpare canalare. In denti che presentino evidenti segni di infiammazione intracanalare, l’operatore dovrà procedere con la pulpectomia e una completa detersione chemio-meccanica del lume canalare. Questa procedura va effettuata con accuratezza e il tempo richiesto potrebbe portare anche a una riorganizzazione degli altri appuntamenti programmati.Infine si applica un pellet di cotone e si procede all’otturazione ermetica della cavità.

• Parodontite apicale acuta senza tumefazione dei tessuti molli

In questo caso si deve procedere preferibilmente con la pulpectomia o rimozione dei materiali da otturazione canalare in caso di riacutizzazione dopo un precedente trattamento canalare. Lo spazio canalare va sagomato e deterso per accogliere gas o essudati riducendo la compressione sui tessuti periapicali e quindi il dolore. Si procede poi con l’otturazione provvisoria.

Alcuni autori consigliano di lasciare il dente aperto solo nei casi acuti gravi, senza drenaggio e nei quali gli interventi precedenti non abbiano dato beneficio.

Il dente non dovrebbe però rimanere aperto per più di 1-2 giorni.

• Parodontite apicale acuta con tumefazione dei tessuti molli.

In presenza di ascesso periapicale acuto con tumefazione dei tessuti molli, sarà fondamentale creare un drenaggio attraverso un’apertura camera, spingendo un k-file alcuni mm oltre apice favorendo la fuoriuscita dell’essudato nel lume e si deve attendere che l’essudato costituito da sangue e pus finisca prima di sigillare il dente con otturazione provvisoria.

Non c’è un parere unico sull’utilità di una medicazione intermedia tra le varie sedute necessarie al trattamento.

12. Conclusioni

La letteratura è ricca di testi con descrizioni di anatomie dentali, delle cavità ideali e delle numerose varianti. L’obiettivo è creare una forma che si adatti completamente a quella che è l’anatomia del dente da trattare. Dalla forma di comodo suggerita dai libri, si passa alla forma di ideale per il singolo dente. Il clinico deve farsi guidare da una perfetta e aggiornata conoscenza dell’anatomia e delle sue varianti, ma soprattutto dalle regole che consentono di gestire in maniera sicura ogni caso. Una cavità che permetta di eseguire correttamente le successive fasi e che miri al mantenimento della struttura dentale.

Situazioni molto complesse, in assenza di strumentario adeguato e di esperienza sufficiente, dovrebbero spingere il clinico a riferire il paziente a colleghi in grado di gestire il caso.

Questo articolo è stato pubblicato su Dentista Moderno set 2018

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